Nezisková organizace Průvodce pacienta provozuje ePoradnu. S čím může tazatelům pomoci a kdo na otázky odpovídá?

Kromě výše uvedené komplexní revize farmakoterapie a identifikace nežádoucích účinků je tým odborníků v poradně současně zodpovědný za realizaci kroků vedoucích k prevenci rozvoje polékových problémů. Například sleduje stav eliminačních orgánů (především játra a ledviny, pozn. red.) a upravuje dávky léčiv tak, aby nedocházelo k jejich hromadění v organismu a tím k předávkování či naopak poddávkování, sleduje další laboratorní parametry, které by mohly být markerem rozvoje polékových nežádoucích účinků, monitoruje stesky pacienta a dává je do příčinné souvislosti s užívanými léky, orientačně hodnotí, zda jsou všechny diagnózy vhodně zaléčené, zda nelze léčbu jednotlivých diagnóz slučovat, zda se v medikaci nevyskytují léčiva, u nichž důvody k užívání již pominuly, zda jsou vhodně zvoleny lékové formy jednotlivých léčiv a podobně. … 

Polékové problémy je nejefektivnější řešit společně s pacientem a současně s předepisujícím lékařem. Pacient je nejcennějším subjektivním zdrojem informací a lékař tyto informace významně objektivizuje, dává důraz na cíl léčby a pomáhá definovat hranici mezi benefitem a rizikem léčby. Na naši poradnu se neobrací pouze pacienti, ale také lékaři. S mnohými z nich jsme v čilém kontaktu.

Tým odborníků provozujících ePoradnu je tvořen z klinických farmaceutů Nemocnice Na Homolce, kteří úzce spolupracují s Průvodcem pacienta. Mají za sebou spoustu společných úspěšných projektů a dlouhá léta se věnují problematice bezpečné farmakoterapie. Každý pacient při odchodu z naší ambulance dostává do ruky rozsáhlou zprávu, která navrhuje změny ve stávající farmakoterapii a sledování bezpečnosti léčby. O závažných případech, které je nutné řešit neprodleně, informuje farmaceut předepisujícího lékaře ihned telefonicky, o ostatních prostřednictvím výše zmíněné zprávy. Pacient je upozorněn na to, že nemůže provádět žádné zásahy do léčby bez vědomí svého předepisujícího lékaře. 

Jaké problémy nejčastěji zjistíte?

Klinický farmaceut je specialista, který většinou hodnotí farmakoterapii pacienta komplexně, neřeší jen izolované polékové problémy. K tomuto hodnocení je velmi pečlivě trénovaný již v průběhu předatestační přípravy a následně i ve své klinické praxi. Tyto zkušenosti se odrazí i v poskytnutém komplexním hodnocení. Jen výjimečně se týkají pouze jednoho problému, se kterým pacient přichází. Většinou poskytuje kompletní rozbor farmakoterapie se spoustou dalších upozornění a návrhů zásahů. Proto se mi konkrétní případy vybírají jen velmi složitě.

Vzpomínám si na pacientku vyšetřovanou několik měsíců na gastroenterologii pro významné zvýšení jaterních testů, příčina nebyla známá. Chronicky užívala léky proti kvasinkové infekci. Tyto léky mají nejen obrovský potenciál lékových interakcí, ale také dokáží poškodit játra. Byla navržena změna terapie za jiný léčivý přípravek a problém byl do několika týdnů vyřešen.

Záměna léčiva neznamená vždy, že léčivo více rizikové nahradíme za méně rizikové, ale nahradíme účinnou látku za jinou účinnou látku s odlišnou strukturou, kterou bude tento konkrétní pacient tolerovat lépe. Jiný pacient může naopak profitovat spíše z molekuly původní.

Další pacient přišel s dlouhodobým problémem léčeným na endokrinologii. Spousta léků může ovlivňovat také náš endokrinní systém. Zhodnocením lékové anamnézy pacienta a diskuzí s ošetřujícím endokrinologem a psychiatrem se podařilo záměnou psychiatrické medikace pacienta zkompenzovat také po stránce endokrinologické bez nutnosti dalšího sledování v endokrinologické ambulanci.

Denně nalézáme léčiva zapomenutá historicky v medikaci pacienta, například antibiotické oční kapky aplikované pacientem roky, kombinaci antihypertenziv (léků na vysoký tlak, pozn. red.) u pacientů s těžkou opakovanou hypotenzí (nízký tlak), preventivní podávání antibiotik či antimykotik (léky proti mykózám) bez indikace k tomuto podávání, nadměrné užívání léků snižujících kyselost gastrointestinálního traktu a další…

Při hodnocení farmakoterapie nám velmi pomáhá lékový záznam pacienta v eReceptu, do kterého vstupujeme denně, a který je významným zdrojem objektivních informací o tom, jak farmakoterapie daného pacienta opravdu vypadá, zda léky byly vůbec vyzvednuty v lékárně či nikoli, tzn. základní informace o tom, zda je opravdu užívá, jakým specialistou byly napsány a jméno předepisujícího lékaře, kterého je možné kontaktovat.

Je jedno, s výjimkou grepové šťávy, čím se léky zapíjejí? A proč je při užívání léků nutné dodržovat doporučení na lačno či po jídle?

Nejjednodušší rada je, aby pacient léky zapíjel čistou vodou. Vyhneme se tak eventuálním problémům s lékovými interakcemi či lékovými inkompatibilitami (vzájemné interakce léčiv vznikající před jejich vstřebávání v gastrointestinálním traktu).

To, zda máme léky užívat na lačno či po jídle závisí na mnoha faktorech, které musíme zohlednit. Potrava může například ovlivnit vstřebávání daného léčiva a snížení/zvýšení jeho účinnosti, může dojít ke kolísání hladin, při podávání může být drážděna sliznice gastrointestinálního traktu. Současně může docházet k mnohým lékovým interakcím s potravou či dalšími léky už na úrovni vstřebávání.

Vzpomínám si na případ mladé ženy, která byla přijata k hospitalizaci z důvodu zhoršení funkce štítné žlázy. Důvodem bylo dlouhodobé preventivní užívání jednoho antibiotika současně s hormony štítné žlázy, které se kvůli tvorbě komplexů vůbec nevstřebávaly. Hormony štítné žlázy užíváme vždy nejen na lačno, ale také v odstupu od ostatních léčiv.

Průvodce pacienta realizuje i projekt Senior. K čemu je dobrý?

V letech 2015-2018 se rozhodl tým neziskové organizace Průvodce pacienta prověřit problematiku farmakoterapie v domovech pro seniory na reprezentativním počtu klientů v různých regionech ČR. Projekt Senior potvrdil systémově neutěšenou situaci u nejkřehčích občanů v domovech pro seniory, které se rychle mění ze sociálně pobytových v ošetřovatelská zařízení s nedostatečnou mírou zdravotní podpory, včetně sledování účelnosti a bezpečnosti podávaných léků.

Chybí užší propojení mezi sférou sociální a zdravotní, zajištění funkce ústavního lékaře, klinického farmaceuta a dalšího zdravotního personálu, kteří by společně koordinovali péči specialistů a monitorovali zdravotní stav svých klientů včetně posouzení jeho aktuální medikace. Tento koncept by usnadnil řešení zatím nekoordinované péče všech lékařů podílejících se na léčbě klientů v ústavech.

Projekt Senior přinesl velmi podrobná a metodicky ucelená data, která nejen odkrývají problematiku lékové preskripce v domovech pro seniory, ale současně přinesl první otazníky týkající se problematiky farmakoterapie v ambulantním sektoru vůbec. Průvodce pacienta začal právě na základě výsledků projektu Senior nabízet navazující aktivitu výše zmiňované  ePoradny pro lékaře a pacienty.

Schopnost porozumět a vyhodnotit informace ovlivňující zdraví je v ČR obecně poměrně nízká.  Léková poradna pro pacienty pomáhá posílit jejich lékovou gramotnost, kapacitu pro spolurozhodování o farmakoterapii a snahu dodržovat lékové režimy a tím podpořit bezpečné a účelné užívání léků.

Proč je důraz na bezpečnou a účelnou farmakoterapii tak důležitý zejména u seniorů a chronicky nemocných lidí?

Racionální předepisování léků v geriatrii představuje významný etický i sociálně ekonomický problém. V důsledku změn provázejících stárnutí se snižují funkční rezervy a zhoršují adaptační schopnosti i orgánové funkce. V souvislosti se změnou citlivosti cílových tkání, sníženému vstřebávání některých léčiv i omezené funkci eliminačních orgánů (játra, ledviny) dochází u seniorů ke změně terapeutické hodnoty léčiv a k častějším projevům nežádoucích účinků a polékových reakcí.

U seniorů nad 70 let se až pětinásobně zvyšuje výskyt nežádoucích účinků léčiv ve srovnání s populací osob ve věku 20–40 let (ze 4 na 21 procent). Zároveň byl zaznamenán nárůst nežádoucích účinků léčby v souvislosti s počtem užívaných léků, kdy ve skupině pacientů užívajících 10 a více léků byl popsán osmkrát vyšší výskyt nežádoucích účinků (17 procent) než u pacientů užívajících jeden až dva léky (2 procenta).

V seniorském věku se také setkáváme s pojmem preskripční kaskáda. Jde o situaci, kdy na základě chybného posouzení nežádoucích účinků, jež nebyly správně rozpoznány, lékař ve snaze je zvládnout předepíše dalších léčiva. Tento postup přispívá k neracionálnímu navyšování množství léčiv. Odhaduje se, že 35 procent seniorů má zkušenost s nežádoucími účinky léků, ačkoli vhodnou prevencí by počet těchto událostí bylo možné redukovat až na polovinu.

Jaká je role klinického farmaceuta? S čím může pomoci on a s čím lékárník?

Množství lékových problémů, se kterými se pacienti i lékaři potýkají, je obrovské a nejedná se pouze o problematiku lékových interakcí či duplicit. Přínos práce farmaceuta v ambulantní sféře tkví nejen ve zvyšování bezpečnosti terapie, ale také v koordinaci farmakoterapie mezi jednotlivými lékaři, v minimalizaci nákladů spojených s řešením polékových problémů a ve zvyšování lékové gramotnosti populace.

Základní rozdíl mezi klinickým farmaceutem a lékárníkem je v hloubce konzultace, již může poskytnout, která vychází z rozdílného postgraduálního vzdělávání a tréninku při řešení jednotlivých polékových problémů. Klinický farmaceut je trénovaný k hluboké analýze polékových problémů, které řeší denně na lůžkových odděleních nemocnic i v ambulancích.

Lékárník je nezastupitelný v přípravě léčiv a náročných lékových forem, v logistice léčiv, v kvalitním vydávání léků pacientovi při vyzvednutí v lékárně, v základním screeningu lékových problémů a v realizaci preventivních programů v lékárnách.

Jak se ptát lékaře na léky, které nám předepisuje?

Ptejte se na všechno, co vás zajímá a co potřebujete vědět, abyste se cítili při užívání léčiv komfortně a bezpečně. Lékař by měl vždy dát pacientovi informaci, proč dané léčivo užívá, proč je důležité, aby dodržoval dohodnutý lékový režim, a čím je ohrožen, pokud nebude k léčbě přistupovat zodpovědně.

Předpokladem úspěšné spolupráce mezi pacientem a lékařem je také informace o případných komplikacích léčby a nežádoucích účincích, se kterými se může pacient potkat, s vysvětlením četnosti jejich výskytu, klinické významnosti, časové omezenosti a možností prevence.

Měly některé léky, které užíváte, nežádoucí účinky? Užíváte léky správně? Zeptejte se odborníků ePoradny na tomto místě.